[KCR제공=뉴질랜드]보건 장애 위원회는 암 환자의 신경 외과 수술에서 잘못된 위치의 두개골 시술 사례를 위험성이 높은 뇌수술의 교육 사례로 활용하도록 추천한 것으로 알려졌다.

 위원회장은 뇌종양 환자의 제거 수술 과정에서 암세포의 위치를 사전에 점검하여 표시한 자리가 수술이 시작되면서 암세포의 위치와 다른 곳으로 나타나면서, 담당 의사는 바로 중단하지 않고 암세포 위치를 찾기 위하여 여러 차례 시도한 것으로 밝혔다.또한  이 다른 위치의 두개골이 절개된 환자를 사후 관리하는 차원에서도 소홀히 하였으며, 환자는 그 수술 이후 종양으로 사망한 것으로 알려졌다.

 이 사례를 본보기로 위험성이 많은 뇌수술에 대하여 사전에 정확한 위치를 파악하고, 만일 위치 선정이 잘못되었을 경우 즉시 중단하고 다시 재수술 절차를 긴급하게 조치하는 등의 지침을 세우며, 이와 같은 사례가 반복되지 않도록 교육 자료로 쓰여져야 할 것으로 전해졌다.아울러  담당 의사는 사망한 환자의 유가족들에게 서면으로 사과의 뜻을 전하도록 지시하였다.