건강상에 문제가 발생되었을 때 각종 검사비용 혹은 수술 및 치료비용 등을 보장받기 위해 사립 의료보험을 가입한 가입자중에 실제로 질병상황이 발생하여 보험사에 의료비용 보상을 신청한 뒤 보상이 거절당하는 경우가 종종 발생되고 있다.

보상거절 사례 중에는 가입자가 억울하게 선의의 피해를 당하는 일도 있다.

예고 없이 찾아오는 질병상황에 대비하기 위해 가입했었던 의료보험 그리고 가입 후 몇 년 동안이나 보험사가 부과하는 보험료를 미납된 적도 없이 제날짜에 자동이체로 꼬박꼬박 납부하고 있었던 교민 모씨는 질병이 발생되어 수술치료를 받게 되었다. 당연히 보상이 될 것으로 판단한 가입자는 사립병원에서 수술치료를 마친 후 보험사에 소정의 양식과 절차를 거쳐 병원비용을 보상 청구하였다.

하지만 뜻밖에도 보험사로부터 보상신청을 거절한다는 편지를 받게 되었다. 보상거절 사유는 고지의 의무 위반이었다. 쉽게 설명 하면 최초 보험가입 신청서를 작성할 당시 과거에 발생되었던 병적 사실을 신청서에 사실대로 기재하지 않았기 때문이었다. 하지만 이 교민이 당한 보상거절은 억울한 피해상황에 해당되는 사례였다. 왜냐하면 고지의무를 위반한 책임이 가입자에게 있지 않았었기 때문이다.

가입자는 본인과 가족들의 모든 과거 병력을 보험가입을 권유하고 보험신청서를 작성해준 보험대리인에게 고지를 하였다. 하지만 평소부터 가입자와 안면이 있었던 보험상품 판매인은 보험가입자에게 신청서 뒷면에 있는 가입자의 서명란에 간단히 싸인 만 요구하였고 보험 판매인은 나머지는 본인이 알아서 잘 해 주겠다는 말만 하고 계약을 끝냈던 것이다.
보험판매인의 말만 철석같이 믿고 보험계약을 맡긴 가입자는 쉽게 보험증권을 받게 되었고 그 후 아무런 의심 없이 보험료만 꼬박꼬박 납부하고 있었던 것이다.

결론은 보험판매인이 가입자가 고지한 병력을 신청서에 기재하지 않고 계약을 진행한 것이었다. 병력 때문에 가입자의 보험신청서가 가입승인을 거절당하거나 기존 병력이 보상에서 제외된다는 것을 가입자가 알게 되면 보험계약이 철회될 수 있다. 보험계약이 없어지면 보험판매인은 계약커미션 수입이 없어진다.

보험 계약커미션 수입만이 목적인 보험판매인일수록 가입자의 권익을 보호하려는 노력보다는 수단과 방법을 가리지 않고 보험계약 건수만을 올리는데 열을 올리게 된다. 그 결과 가입자의 신청서를 무조건 승인이 날수 있도록 고지한 병력도 고의로 기재를 생략한 체 보험사에 접수를 하게 되는 것이다. 이렇게 되면 증권을 받은 가입자는 보험가입이 온전히 된 것으로 착각하고 지낼 수 밖에 없고 고지의무 위반은 훗날 가입자가 클레임을 접수할 때까지 밝혀지지 않게 되는 것이다. 

보험판매인이나 은행원을 통해 보험을 가입할 때 간단히 신청서에 사인만 해주고 가입했다면 지금이라도 가입한 보험사에 직접 가입신청서 사본을 요청하여 꼼꼼히 살펴보기를 권한다. 그리고 가입자가 고지한 병력이 신청서에 사실대로 기재가 되어있는지 확인해 보아야만 한다. 아무리 오랫동안 보험에 가입하고 있었다 해도 허위로 작성된 신청서로 보험가입이 되었다면 보상은 언제든지 거절될 수 있기 때문이다.

자료제공: 김수원보험   488-0044